2018年8月19日上午11时20分，国道丹阿线园池至图们段改建项目山东华通路桥工程有限公司LJ11合同段施工现场发生一起触电事故，死亡一人。事故发生后，州安委办、龙井市委、市政府高度重视，州安委办向龙井市政府下发《关于对国道丹阿线园池至图们段改建项目LJ11标段“8.19”生产安全一般事故查处挂牌督办的通知》（延州安委办【2018】67号）。市委、市政府主要领导做出指示，深刻吸取教训，加强安全生产管理，防止此类事故再次发生。州交通局、市安监局、市交通局、市总工会等部门第一时间赶赴现场督导事故处置工作。

市政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，成立了国道丹阿线园池至图们段改建项目LJ11标段“8·19”一般生产安全触电事故调查组（以下简称事故调查组），由市安监局牵头，市公安局、市监察委、市交通局、市总工会、白金乡政府派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进安全生产工作的措施建议。

    一、基本情况

    （一）工程概况

国道丹阿线园池至图们段改建项目，立项依据《延边州发改委关于呈报国道丹阿线园池至图们段改建项目工程可行性研究报告的请示》（延州发改交通【2017】2号），吉林省工程咨询服务中心《关于报送国道丹阿线园池至图们段改建项目工程可行性研究报告评审意见的报告》（吉咨综[2017]25号）。2017年2月21日，吉林省发展改革委《关于国道丹阿线园池至图们段改建项目工程可行性研究报告的批复》（吉发改审批【2017】22号）。建设规模：全长275.886公里，其中龙井市115.709公里，二级公路标准。建设投资及资金来源：项目总投资46.52亿元，资金来源为除拟申请国家和省补贴资金外，其余资金由项目法人自筹。

延边州交通运输局提交《国道丹阿线园池至图们段改建项目工程两阶段初步设计》，2017年11月6日，吉林省交通运输厅《关于国道丹阿线园池至图们段改建项目工程两阶段初步设计的批复》（吉交函[2017]623号）。

（二）建设单位情况

建设单位为国道丹阿线园池至图们段改建项目建设办公室，地址：吉林省延吉市公园路5568号，统一社会信用代码：12222400MB0R04**29，有效期自2017年4月19日至2022年4月19日，举办单位：延边朝鲜族自治州交通运输局，法人代表：金润权。

（三）施工单位情况

施工单位为山东华通路桥工程有限公司，地址：山东省临沂市费县南外环路，该公司成立于1999年10月26日，统一社会信用代码：91371325720764**50，法定代表人：全恩厚，注册资本51，180，000元，登记注册类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：高速公路路基、一级标准以下公路和独立大桥工程的施工；大（2）型水利水电工程及辅助生产设施的建筑、安装和基础工程施工；房屋建筑工程施工；市政公用工程施工；室内外装饰；建材（不含木材、油漆）销售；货物进出口。建筑工程施工总承包贰级^①；公路工程施工总承包贰级^②；市政公用工程施工总承包贰级^③；公路路面工程专业承包贰级^④；公路路基工程专业承包贰级资质^⑤ 

①二级资质可承担下列建筑工程的施工：（1）高度100 米以下的工业、民用建筑工程；（2）高度120 米以下的构筑物工程；（3）建筑面积4 万平方米以下的单体工业、民用建筑工程；（4）单跨跨度39 米以下的建筑工程。

②公路工程施工总承包贰级：可承担单项合同额不超过企业注册资本金5倍的一级标准及以下公路、单跨跨度<100米的桥梁、长度<1000米的隧道工程的施工。

③市政公用工程施工总承包贰级：可承担下列市政公用工程的施工：

(1)各类城市道路;单跨 45 米以下的城市桥梁;(2)15 万吨/日以下的供水工程;10 万吨/日以下的污水处理工程;25 万吨/日以下的给水泵站、15 万吨/日以下的污水泵站、雨水泵站;各类给排水及中水管道工程;(3)中压以下燃气管道、调压站;供热面积 150万平方米以下热力工程和各类热力管道工程;(4)各类城市生活垃圾处理工程;(5)断面 25 平方米以下隧道工程和地下交通工程;(6)各类城市广场、地面停车场硬质铺装;(7)单项合同额 4000 万元以下的市政综合工程。

④公路路面工程专业承包贰级：可承担一级以下公路路面工程的施工。

⑤公路路基工程专业承包贰级资质：可承担一级标准以下公路的路基、中小桥涵、防护及排水、软基处理工程的施工。

2018年1月5日，国道丹阿线园池至图们段改建项目建设办公室中标通知书：山东华通路桥工程有限公司被确定为中标人，中标工程为国道丹阿线园池至图们段改建项目LJ11标段施工，中标价：121，431，725元，工期：547日历天，项目经理：王桂强，项目总工：王贵安。

2018年1月22日，国道丹阿线园池至图们段改建项目建设办公室与山东华通路桥工程有限公司签订《合同协议书》。国道丹阿线园池至图们段改建项目LJ11标段K140+394.594至K152+700，长约12.31Km，公路等级为二级，设计时速为60Km/h,主要施工内容为路基、桥涵工程，有大中桥5座，计长445m，以及其他构造物工程等。

（四）项目监理单位情况

长春市公路工程监理咨询有限公司、地址：长春市南关区民康路555A号，该公司成立于1999年6月18日，统一社会信用代码：91220101715326**03，法定代表人：姜凤霞，注册资本4，120，000元，登记注册类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围为公路工程甲级监理资质^①，证书编号为：交监公甲第163-2006号，经营范围：公路工程甲级监理、咨询及检测、试化验。

2018年1月22日，国道丹阿线园池至图们段改建项目建设办公室与长春市公路工程监理咨询有限公司签订安全合

①公路工程甲级监理资质：获得公路工程专业甲级监理资质，可在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。

同（ZDB02）。

（五）事故发生前设备（箱式变压器）及人员情况

    施工单位临时用电箱式变压器由国电吉林省电网吉林省电力有限公司龙井市供电公司进行安装，2018年8月10日由国电吉林省电网吉林省电力有限公司龙井市供电公司进行竣工检验，出具《客户受电工程竣工检验意见单》。

特种作业人员资质情况：郑开成，持有建筑施工特种作业操作资格证，证号：吉H012016000111，初领日期：2016.11.30，有效期：2016.11.30至2022.11.30，复审日期2018.11.30。

二、事故经过及应急救援处置情况   

   （一）事故发生经过及救援情况

2018年8月19日上午，按照国道丹阿线园池至图们段改建项目山东华通路桥工程有限公司LJ11合同段项目部工作安排，管理人员田永庆、袁兆海、郑开成等共五人到施工现场作业。具体分工是：电工郑开成对工程用箱式变压器低压部进行检修和接线作业，其他四人在现场放电缆。电工郑开成在检修和接线作业过程中，为了光线好，将箱式变压器高压门打开。11时15分左右，到了中午下班时间，田永庆和袁兆海等四人结束放电缆作业，在箱式变压器附近路边休息，等待乘施工车辆回去吃午饭。此时电工郑开成完成检修和接线工作后，把箱式变压器所有的门关好后，郑开成告诉田永庆给看一下，不要让人过去，然后就去距离箱式变压器15米处的工具箱取钥匙，准备锁箱式变压器门。11时20分左右，在路边休息的田永庆发现袁兆海没有在旁边休息，就去找他，当田永庆找到变压器高压处时，看到工人袁兆海站在高压柜门前将高压门打开正向里看，田永庆马上就喊“老袁你干啥，那个是高压室，你别看，赶紧下来”，袁兆海没有说话，回头看了田永庆一眼后，又回头向里看，这时田永庆看到袁兆海头部起了一个火球，接着袁兆海就倒下了。其他人听到田永庆的喊声，都过来进行抢救，并打110报警和120急救。之后又向国道丹阿线园池至图们段改建项目建设办主任吴光哲、副主任李光熙、项目部工程师兼副经理全德君、总工王贵安及监理代表打电话报告情况，项目部相关负责人第一时间赶赴现场。30分钟后120救护车来到事故现场，经医生确认，袁兆海已死亡。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

事故发生后，国道丹阿线园池至图们段改建项目山东华通路桥有限公司LJ11合同段项目部迅速组织、协调有关方面力量开展应急处置。经调查，此次事故现场救援处置措施得当，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故。                  

     三、事故原因分析

（一）事故直接原因

当事人袁兆海：国道丹阿线园池至图们段改建项目山东华通路桥有限公司LJ11合同段项目部工人，在中午下班等车期间，未经项目部任何人员安排，违反劳动纪律，擅自打开箱式变压器高压门后，不听从现场管理人员的制止，发生触电事故。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定^①。

    （二）事故间接原因

    （1）郑开成：山东华通路桥有限公司LJ11合同段项目部电工，在进行箱式变压器低压维修和低压接线作业中，将箱式变压器高压门打开后，并未设置警示标志，作业结束后，未及时将箱式变压器高压门上锁。违反了《建设工程安全管理条例》第二十八条、第三十三条^②的规定。

（2）田永庆，国道丹阿线园池至图们段改建项目LJ11合同段山东华通路桥工程有限公司项目部现场安全管理人员。施工现场安全管理存在漏洞，施工人员劳动纪律涣散，违章作业。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条（二）款^③ 。

（3）国道丹阿线园池至图们段改建项目山东华通路桥工程有限公司LJ11合同段项目部，安全生产责任制未落实到

①《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

②《建设工程安全生产管理条例》第二十八条：施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。第三十三条： 作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。

工人，安全教育和培训不全面。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（一）款^④。

四、人员伤亡和事故直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失为：68万元。

事故类别：触电。

五、事故性质

经调查认定，国道丹阿线园池至图们段改建项目LJ11合同段“8.19”触电事故,为一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）对事故责任人的处理情况

    1、袁兆海：施工现场工人。安全意识淡薄，违反劳动纪律，对本次事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

2、郑开成：国道丹阿线园池至图们段改建项目LJ11合同段电工。在进行箱式变压器低压维修和低压接线作业中，将箱式变压器高压门打开后，并未设置任何警示标志，作业结束后，未及时将箱式变压器门上锁，违反操作规程，对本

③《建设工程安全生产管理条例》第二十三条（二）款：专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。

④《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（一）款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

次事故负有责任。建议龙井市安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条（一）款^①给予罚款。

3、田永庆，现场管理人员，现场安全管理存在漏洞，施工人员劳动纪律涣散，电工违章作业。依据《安全生产法》第一百零四条^②规定，山东华通路桥工程有限公司LJ11合同段项目部按照本公司规章制度给予处理。

4、王桂强：国道丹阿线园池至图们段改建项目山东华通路桥工程有限公司LJ11合同段项目经理，未健全安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作不细。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条（一）款、（五）款^③的有关规定。建议龙井市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）款^④给予罚款。

（二）对事故责任单位的处理情况

国道丹阿线园池至图们段改建项目山东华通路桥工程

①《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条（一）款：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定的。

②《安全生产法》第一百零四条：生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

③《安全生产法》第十八条（一）款、（五）款：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（五）督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；④《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）款：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；

有限公司LJ11合同段项目部。安全生产责任制未落实到工人，安全生产教育和培训不全面，作业人员违章作业和违反劳动纪律，对事故发生负有责任。建议龙井市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）款^①给予罚款。

七、事故教训

国道丹阿线园池至图们段改建项目LJ11合同段山东华通路桥工程有限公司项目部安全管理存在不足，安全生产责任制落实不全面，安全教育和培训存在漏洞，企业负责人、管理人员在日常检查过程中不细，施工人员存在违章操作和违反劳动纪律现象。

八、事故防范和整改措施

（一）事故单位要认真吸取事故教训，举一反三，对施工现场要全面排查事故隐患，对排查出的安全事故隐患，要立即整改，有效防范和坚决遏制各类安全生产事故发生。

（二）事故单位要进一步落实企业安全管理主体责任，认真落实本单位安全生产管理制度和操作规程，加强本单位的生产安全管理，按照《安全生产法》的要求，认真做好企业从业人员安全培训教育工作，抓好现场安全管理工作，切实增强安全防范意识。

（三）事故单位要建立强化企业内部安全管理水平,对

①《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

本单位的安全管理工作人员按照相关规定，开展特种作业人员的培训教育，提高特种作业人员的安全意识和安全作业水平；建立和完善临时用电安全作业证审批制度，完善生产安全和技术交底。

（四）事故单位要严格现场管理，按照《建筑工程安全生产管理条例》的有关规定，严格按照操作规程进行施工，认真排查安全隐患，杜绝安全生产事故的发生。

附件：国道丹阿线园池至图们段改建项目LJ11合同段“8.19”一般生产安全触电事故应急处置报告（略）

国道丹阿线园池至图们段改建项目LJ11合同段

“8.19”一般触电事故调查组